揭秘医疗纠纷：如何应对病历资料的真实性质疑

在医疗实践中，病历资料的真实性至关重要，它不仅是医生进行诊断和治疗的基础，也是处理医疗纠纷的关键证据之一。然而，由于种种原因，如误诊、漏诊、篡改或伪造等行为，病历资料的真实性可能会受到质疑。本文将探讨如何应对这种质疑，并提供相应的法律知识和实践建议。

一、病历资料的重要性与真实性要求 病历资料是患者就诊过程中形成的记录，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录等文件。这些资料不仅反映了患者的病情变化和诊疗过程，也直接关系到医生的诊疗决策和患者的健康权益。因此，病历资料的准确性、完整性和真实性具有重要意义。

根据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者擅自更改医学文书及有关资料”。这表明，医疗机构及其医务人员有义务保证病历资料的真实性和完整性。

二、病历资料真实性的挑战与应对策略 尽管法律规定明确，但在实际操作中，仍可能出现以下情况导致病历资料的真实性遭到质疑： 1. 错误书写或遗漏信息：由于疏忽或其他原因，医护人员可能在填写病历时出错或遗漏重要信息。 2. 篡改或伪造：为了掩盖过失或不正当利益，个别医护人员可能会对病历内容进行修改或造假。 3. 电子病历系统漏洞：随着信息化的发展，电子病历系统的安全性和可靠性也需要得到保障。

面对上述挑战，医疗机构可以通过以下措施提高病历资料的真实性： 1. 加强培训和教育：定期对医护人员进行培训，强调病历书写的规范性、准确性和重要性。 2. 建立严格的审核制度：设置专门的部门或人员负责病历资料的审查，确保其符合相关规定和要求。 3. 强化监督和管理：建立健全内部监管机制，定期检查病历资料的书写质量，及时发现和纠正问题。 4. 提升技术水平：采用先进的技术手段，例如加密、数字签名等方式，保护电子病历的安全性。 5. 加强沟通和解释：在与患者沟通时，详细说明病历资料的内容和用途，取得患者的理解和支持。 6. 遵守法律法规：严格遵守国家关于病历管理的各项法规，确保病历资料的合法合规。

三、案例分析：病历资料真实性争议的处理方式 案例背景：某医院一名患者因术后并发症去世，家属认为医院的治疗存在过错，并对病历资料的真实性提出质疑。

处理方式：在此类案件中，法院通常会采取以下步骤： 1. 鉴定程序：委托专业机构对病历资料的真实性进行鉴定，以确定是否存在篡改、伪造等情况。 2. 证人证言：听取主治医生和其他医护人员的证词，了解病历书写的具体情况。 3. 专家意见：邀请医学专家对病例进行分析，判断医疗过程中的合理性与否。 4. 法律依据：依据《侵权责任法》等相关法律规定，判定医疗机构是否尽到应有的注意义务，以及病历资料是否足以支持医院的诊疗行为。

结论：病历资料的真实性是维护患者权益和促进医疗公正的重要保障。医疗机构应当高度重视病历资料的管理和维护，确保其在医疗纠纷中的有效性和权威性。同时，患者和相关方也有权对病历资料的真实性提出质疑，并通过法律途径解决争议。通过共同努力，我们可以建立起更加透明和可信的医疗服务环境。